Formulaire d'inscription valable pour une équipe (si plusieurs équipes, remplir autant de formulaires que d'équipes). Inscription de la première équipe gratuite (hors repas à la soirée au Jeu de Paume). L'organisation se réserve le droit d'adapter la distance, l'horaire ainsi que l'ordre des épreuves, en fonction des conditions climatiques subites ou imprévues.
Nom *
Prénom *
Fonction *
Adresse *
Commune *AverdonBloisCandé-sur-BeuvronCellettesChaillesChampigny-en-BeauceChaumont-sur-LoireChevernyChitenayCormerayCour ChevernyFosséFrançayHerbaultLa Chapelle-VendômoiseLa Chaussée Saint-VictorLancômeLandes-le-GauloisLes MontilsMarollesMenarsMeslandMonteauxMonthou-sur-BièvreRilly-sur-LoireSaint-BohaireSaint-Cyr-du-GaultSaint-Denis-sur-LoireSaint-Etienne-des-GuéretsSaint-Gervais-la-ForêtSaint-Lubin-en-VergonnoisSaint-Sulpice-de-PommeraySambinSantenaySeurValaireValencisseValloire-sur-CisseVeuzain-sur-LoireVillebarouVillefrancœurVillerbonVineuil
Téléphone *
E-Mail *
Logotype *
Catégorie *mixtemasculineféminine
Participant(e) n°1
Civilité *MadameMonsieur
Participant(e) n°2
Participant(e) n°3
Participant(e) n°4
Les 4 repas des participants payants.
Repas01234
Toute inscription (équipe ou repas) non annulée avant le 12 septembre 2018 sera due.
Type de paiement *Par chèquePar virement
Je déclare que les canoéistes de mon équipe savent nager, avoir en ma possession les certificats médicaux de non contre-indication à la pratique des activités concernées et être en mesure de les présenter sur simple demande des organisateurs. ATTENTION : la validité de 3 années pour les certificats médicaux n'est valable que dans le cadre de renouvellement d'une licence de fédération. Les coureurs non licenciés doivent toujours présenter un certificat médical de moins de 1 an au jour de la compétition. *
Je reconnais que les 4 membres de l'équipe font bien partie de la commune (élu ou agent), sous risque de disqualification, et sont donc couverts par les assurances de cette dernière. *
* Champs obligatoire
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 réformée, vous disposez d'un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Afin d'exercer ce droit nous vous invitons à nous contacter.
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