MadameMonsieur
NOM *↑ Votre nom en majuscules
Prénom *↑ En minuscules avec la première lettre en majuscule
Adresse *
Code postal *
Commune *---AverdonBloisCandé-sur-BeuvronCellettesChaillesChampigny-en-BeauceChaumont-sur-LoireChevernyChitenayCormerayCour ChevernyFosséFrançayHerbaultLa Chapelle-VendômoiseLa Chaussée Saint-VictorLancômeLandes-le-GauloisLes MontilsMarollesMenarsMeslandMonteauxMonthou-sur-BièvreRilly-sur-LoireSaint-BohaireSaint-Cyr-du-GaultSaint-Denis-sur-LoireSaint-Etienne-des-GuéretsSaint-Gervais-la-ForêtSaint-Lubin-en-VergonnoisSaint-Sulpice-de-PommeraySambinSantenaySeurValaireValencisseValloire-sur-CisseVeuzain-sur-LoireVillebarouVillefrancœurVillerbonVineuil
Téléphone *
Mail *
Prix du vélo à assistance électrique en chiffres *↑ euros
Nom du magasin partenaire *---Feu vert - Rue du Bout des Haies, 41000 BloisDétours de Loire - 39 avenue du Docteur Jean Laigret, 41000 BloisVéloland - Rue Bernard Palissy, 41350 VineuilIntersport - Parc de la patte d'oie, 41350 Saint-Gervais-la-ForêtGO Sport - Le Haut des Sablons, 41350 VineuilSegu Motoculture - 5 rue de la Croix de Pierre, ZA L'Artouillat, 41120 Les MontilsLes Vélos Verts - 3 avenue Gambetta, 41000 BLOISCora - Centre commercial les Couratières - 2 route de Vendôme, 41000 VillebarouStation Bee's - 49 rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 41150 Chaumont-sur-Loire
Voici les engagements à prendre par le demandeur et qui figureront dans la convention qui sera signée entre Agglopolys et le demandeur.
Engagement 1 *J'habite sur le territoire d'Agglopolys au sein de ma résidence principale
Engagement 2 *Je suis le bénéficiaire et l'acquéreur du vélo à assistance électrique
Engagement 3 *Je ne peux recevoir que 2 subventions maximum par ménage sur une période de 10 ans
Le dossier doit impérativement être composé des pièces suivantes (5 pièces) au format PDF :
Copie de votre pièce d'identité *
Copie de votre RIB ou relevé d'identité bancaire *
Fiche technique ou certificat de conformité *
Copie de la facture *
Justificatif de domicile de moins de 3 mois *
Pour nous permettre d’ajuster notre offre à vos besoins, merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes :
Vous êtes *Un hommeUne femme
Vouz avez entre *18-34 ans35-54 ans55-64 ans+ de 64 ans
Vous utilisez le plus souvent *Les transports en communUne voitureUn deux-roues motoriséUn vélo classiqueUn vélo à assistance électrique
Vous disposez déjà *D'une voitureD'un deux-roues motoriséD'un vélo classiqueD'un vélo à assistance électriqueJe suis piéton
Vous utiliserez votre vélo à assistance électrique pour des trajets *Domicile-TravailLoisirsUtilitaires
Ce vélo à assistance électrique va-t-il remplacer un autre mode de transport ? *ouinon
Si oui lequel :Une voitureUn deux-roues motoriséUn vélo classiquePiéton
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